La visió del hirsutisme ha de ser comprensiva i curósa. El metge responsable ha de saber que l’hirsutisme és un problema endocrí i estètic. A les dones, l’aparició de pèl a la cara, abdomen o mames les preocupa per diferents raons: És una malaltia? Afecta la sexualitat? Modifica l’acceptació social? Afecta la fertilitat?
Es defineix el pèl sexual com pèl que respon als estímuls de les hormones sexuals. Aquest pèl creix a la cara, a la part inferior de l’abdomen, a la part anterior de les cuixes, al pit, a les mames, al pubis i a les aixelles.
L’estimulació per part dels andrògens del fol. licle pilós per induir el creixement del pèl requereix de la conversió de la testosterona en dehidrotestosterona i això depèn del nivell de testosterona lliure i de l’activitat de l’enzim convertidor de la testosterona en dehidrotestosterona i que és la 5 alfa-reductasa. Es creu que les variacions individuals reflecteixen diferències genètiques i de raça relacionades amb l’activitat d’aquest enzim. Les dones asiàtiques poques vegades són hirsutes, fins i tot amb nivells alts d’andrògens, per la baixa concentració de fol.licles per unitat de superfície de pell.
Sobre la base d’estudis en animals i patrons de malaltia en humans, es va deduir que:
* 1 .- Els androgens, bàsicament la testosterona, inicien el creixement, augmenten el diàmetre i la pigmentació de tots els pèls, menys els del cuir cabellut.
* 2 .- L’acció dels estrògens és essencialment oposada a la dels andrògens, els estrògens retarden el creixement del pèl, disminueixen la taxa, produeixen pèl més fi, menys pigmentat i de creixement més lent.
* 3 .- La progesterona té efectes mínims sobre els pèls.
* 4.-L’embaràs, amb alts nivells d’estrògens i progesterona, pot augmentar la sincronia del creixement del pèl i donar lloc a períodes de creixement i de caiguda.
En les dones normals el 75% de testosterona prové de l’ovari i el 25% restant de les glàndules suprarrenals. Al voltant del 80% de la testosterona circulant en sang està unida a una beta-globulina (SHBG), el 19% està unida a l’albúmina, el que deixa un 1% lliure. Les manifestacions d’andrògens: hirsutisme, acné i seborrea depenen, principalment de la fracció lliure. Les anàlisis de rutina determinen la testosterona total, per tant, els nivells de testosterona total poden ser normals en una dona hirsuta. Una anàlisi per a la fracció lliure de la testosterona no és necessari per a la clínica, la mera presència d’hirsutisme o masculinizació indica augment de l’efecte dels andrògens. És important saber que la hiperinsulinemia (augment de la quantitat d’insulina en sang) disminueix la quantitat de SHBG i, per tant, augmenta la quantitat de testosterona lliure i activa.
Tot i que la testosterona és el principal androgen circulant, la dihidrotestosterona (DHT) és el principal androgen nuclear en molts teixits sensibles, inclosos els fol.licles pilosos i la unitat pilosebàcea a la pell. El 3 alfa-androstendiol és el metabòlit de la DHT en els teixits perifèrics, i el seu glucurònid, el 3 alfa-androstendiol glucurònid (3alfa AG) ha estat utilitzat com a marcador de l’acció cel.lular de la testosterona en teixits . La correlació entre nivells en sang de 3alfa AG i manifestacions clíniques dels andrògens és excel.lent. Específicament, l’3alfaAG es correlaciona amb el nivell d’activitat de la 5 alfa-reductasa en la pell.
Aproximadament el 70% de dones anovuladoras i amb cicles menstruals irregulars presenten hirsutisme. Com els ovaris anovuladors, en general, són l’origen de l’excés d’andrògens, la investigació requerida està destinada a descartar causes suprerrenales i tumors productors d’andrògens que són molt rars.
Tractament .-
Atès que en la gran majoria de casos, l’hirsutisme és l’expressió clínica d’un excés d’andrògens ovàrics associats o no a un estat de anovulació, el tractament estarà dirigit ha modificar el estat hormonal . En les pacients que desitgin un embaràs es procedirà a induir l’ovulació i en les que no ho desitgin la situació es modifica inhibint la fabricació d’esteroides sexuals per part de l’ovari.
No parlarem de l’estimulació de l’ovulació, és un altre tema, però sí del tractament per inhibir l’estereidogénesis ovàrica.
* Els anticonceptius hormonals proporcionen el màxim benefici: inhibeixen la fabricació hormonal ovàrica, el component estrogénico aumenta els nivells de SHBG, de manera que disminueix la quantitat de testosterona lliure-activa, i la progesterona (l’altre component del anovulatori) inhibeix l’activitat de la 5alfa-reductasa en la pell i, per tant, menys testosterona es converteix en dehidrotestosterona que és la substància activa.
El hirsutisme respon lentament al tractament i es noten millores a partir del 3r mes de tractament i més a partir del 6è.
* L’aldosterona és un diürètic que es pot utilitzar com a tractament de l’hirsutisme pels seus efectes: inhibeix la síntesi ovàrica i suprarenal d’andrògens, competeix pels receptors d’andrògens en el fol.licle pilós i inhibeix directamente la activitat de la 5alfa-reductasa.
Els millors resultats s’obtenen amb dosis de 200 mg diaris que després d’uns 6 mesos es pot reduir a 25-50 mg. La resposta és lenta i el màxim efecte no s’observa abans dels 6 mesos. Cal vigilar els nivells de potassi. Es pot combinar amb anovulatoris hormonals en cas d’alteracions del cicle i en casos que es desitgi anticoncepció. Els resultats sobre el hirsutisme no són significativament superiors combinant els dos mètodes.
* Finasteride: inhibeix l’activitat de la 5alfa-reductasa i, per tant, bloqueja la conversió de testosterona en DHT. Una dosi de 5 mg dia disminueix el hirsutisme sense efectes col.laterals. En un estudi aleatori es va veure que el finasteride i la espironolactona produïen efectes similars.
* Acetat de ciproterona: és un potent progestagen que inhibeix la secreció d’hormones estimulants de l’ovari fabricades a la hipòfisi i també bloqueja l’acció dels andrògens perquè bloqueja el seu receptor i no es poden unir a ell. En poca dosi forma part d’un anovulatori hormonal anomenat Diane, però a més existeix sol (Androcur) i es pot associar a una pauta seqüencial al anovulatori hormonal per augmentar l’efecte sobre l’hirsutisme.
NOTA FINAL IMPORTANT.
Hi ha pacients que presenten hirsutisme però ovulen regularment, el trastorn és més manifest en certes zones geogràfiques, especialment la zona mediterrània i en alguns grups ètnics. L’única explicació satisfactòria per a aquest problema és una hipersensibilitat de l’aparell cutani a nivells normals d’andrògens, probablement per augment de l’activitat de la 5alfa-reductasa. Aquests casos responen als mateixos tractaments indicats anteriorment.
