El coneixement de la història natural de la infecció genital pel virus del papil · loma humà (VPH) és bàsic per comprendre la diferència entre infecció i lesió causada per VPH.
El curs habitual de la infecció tendeix a la curació espontània. De les dones infectades per HPV la gran majoria mai presentaran una lesió greu. La citologia amb alteracions pròpies d’infecció per VPH tradueix l’expressió de la infecció aguda pel virus que sol ser transitòria i asimptomàtica. Només la persistència en el temps de la infecció pot fer que una petita fracció de les infeccions progressin a lesions d’alt grau i eventualment a càncer de coll uterí.
Les característiques histològiques del coll uterí de la noia jove poden explicar el major risc d’infecció entre les dones que inicien primerencament l’activitat sexual i sense la protecció del preservatiu. També el major nombre de companys sexuals i relacions amb homes que han tingut múltiples parelles augmenta les possibilitats d’infecció per VPH.
La durada mitjana de la infecció per VPH oscil · la entre 6 mesos i 2 anys. La durada és major en els VPH d’alt risc oncogènic.
Una neoplàsia cervical intraepitelial és una lesió produïda per la infecció d’un virus del papil·loma humà (HPV) d’alt risc en l’epiteli escamós que recobreix el coll de l’úter sense sobrepassar la membrana basal.
* El diagnòstic de SIL o CIN (és el mateix) és sempre un diagnòstic citològic o per biòpsia.
* Hi ha dos graus de SIL: alt i baix, en funció del grau de atipia cel·lular.
* El SIL de baix grau és la resposta histològica a la infecció per HPV i la seva penetració i multiplicació en les cèl·lules escamoses del cervix uterí. NO s’ha de considerar una lesió precancerosa.
* Un SIL d´alt grau si s’ha de considerar una lesió precancerosa i requereix tractament.
* Un 80-90% dels SIL de baix grau es solucionen espontàniament en un període de 12 – 24 mesos. La resta progressa a SIL d´alt grau.
* En condicions de immunocompetencia, el temps mitjà des de la infecció inicial per HPV i l’aparició d’un càncer de cèrvix és de 15 anys.
CONDUCTA DAVANT UNA LESIÓ PER VPH .-
1 .- SIL de baix grau amb colposcòpia normal .- Repetir la citologia als 6 mesos i si persisteix la lesió repetir de nou als 6 mesos i si persisteix oferir la possibilitat de tractament sense esperar un altre any.
2.-SIL de baix grau amb colposcòpia amb imatge atípica (mosaic, leucoplàsia, orificis glandulars) .- Biòpsia dirigida de zona atípica i segons resultat procedir.
Si la biòpsia confirma SIL de baix grau procedir segons apartat 1.
Si la biòpsia ens indica SIL d’alt grau: cal tractar.
3.-SIL d’alt grau amb imatge colposcòpica normal .- Biòpsia horària del cèrvix a les 12-3-6 i 9 i procedir segons resultat.
4.-SIL d’alt grau amb imatge colposcòpica atípica .– Biòpsia de la zona atípica i resta de zones horàries no compreses a la zona atípica.
TRACTAMENTS DEL SIL
Hi ha diversos tipus de tractaments per les lesions SIL que podem dividir en dues classes: destructives i escisionals.
– Destructives .- Produeixen destrucció física de les lesions.
1.-Termocoagulació .- Consisteix en la destrucció del teixit mitjançant calor. A 120 º durant 30 segons s’obté una profunditat de destrucció de 4 mm. Tractament ambulatori amb anestèsia local o sense anestèsia, segons pacient.
2.-Electrocoagulació diatérmica .- Combinació de fulguració i coagulació amb un elèctrode esfèric o una agulla fina i una unitat electroquirúrgica. Sense anestèsia o amb anestèsia local segons pacient, ambulatori.
3.-Criocoagulació .- La destrucció dels teixits es realitza amb l’aplicació d’una bola de plata a la qual arriba òxid nitrós aconseguint temperatures de fins a 70 graus negatius. Ambulatori i gairebé sempre sense anestèsia.
4 .- Vaporització laser .- Efectiu i més precís que els anteriors però molt més car. No té millors resultats sempre que els mètodes anteriors s’apliquin correctament.
El principal inconvenient dels mètodes destructius és que no s’obté teixit per a estudi histològic i no podem saber si hem destruït completament la lesió fins que fem controls posteriors.
– Escisionales .– Tallem una zona àmplia de teixit cervical on presumptament hi ha tota la lesió ja que incloem tota la zona de transformació.
L’avantatge principal és la possibilitat d’estudi histològic que permetrà saber si els marges de resecció estan lliures de lesió. L’inconvenient principal és que escurcem la longitud del cèrvix i pot produir-se una incompetència cervical en l’embaràs.
1 .- Conització amb bisturí fred .- Tècnica clàssica, actualment relegada. Requereix anestèsia regional i s’ha de fer en quiròfan.
2.-Conització amb làser .- Amb anestèsia local i un agent vasoconstrictor.
3.-Escissió amb nansa diatérmica.-Amb anestèsia local i ambulatori. Consisteix en tallar, amb una nansa de filferro connectada a un generador d’alta freqüència, tota la zona de transformació.
