Ecografia
L’ecografia és una tècnica de exploració que mitjançant ultrasons podem veure la morfologia dels genitals interns de la dona (ecografia ginecològica) o visualitzar l’embrió i el fetus dins l’úter matern (ecografia obstètrica). Es tracta d’un mètode de diagnòstic imprescindible tant des d’un punt de vista obstètric com ginecològic.
És una tècnica que fa servir els sons d’alta frecüència per obtenir imatges de l’interior del cos. El so emès pel transductor és reflectit de forma diferent en funció de la densitat dels teixits i de la quantitat de líquid que contenen i és captat pel mateix transductor que l’emèt i es converteix en imatge per un procés electrònic-informàtic dins l’aparell de fer les ecografies; aquestes imatges es visualitzen en una pantalla i es poden imprimir i gravar en DVD.
Fa uns any només es feia l’ecografia abdominal. Des l’any 1994-95 es fa servir l’ecografia vaginal que dóna més definició i claredat a les imatges de l’úter i ovaris i, sobretot, per veure embrions en embarassades de 6 a 12 setmanas. Les imatges via vaginal són més bones a l’estar la sonda més a prop del que es vol veure i funcionar a molt més alta freqüència i menys longitud d’ona que la sonda abdominal.
Ecografia Doppler
El doppler és una tècnica que s’ha utilitzat des de fa molt temps per auscultar el cor del fetus; actualment i des de fa uns 10-15 anys, gràcies al progrés tecnològic, la seva aplicació s’ha ampliat en obstetrícia per estudiar el grau de benestar fetal i en ginecologia per estudiar la vascularització i la neovascularització tant dels genitals interns com de diferents tumoracions d’aquests òrgans.
Mitjançant el doppler es poden evaluar les característiques del fluix sanguini en els vasos del fetus, de la placenta i del cordó i detectar disminució o altres alteracions que es poden associar a problemes fetals, especialment del creixament.
Ecografia 3D
L’ecografia 3D-4D obté imatges tridimensionals del fetus i gràcies a la tecnologia 4D es poden veure en temps real els moviments fetals.
En el nostre Centre fem ecografies 3D-4D a totes les embarassades que ho desitgen. Gravem l’ecografia en format DVD i les fotos que fem les donem en un CD com un arxiu JPG. per poder fer totes les copies i retocs que es vulguin en un ordinador. Nosaltres donem alguna de les fotos que fem en format paper. Actualment l’ecografia la fem amb un aparell de General Elèctric d’última generació i és innòcua tant per el fetus com per la mare.
Aquesta ecografia es fa de la mateixa manera que la de dos dimensions. La diferencia és la manera d’emetre els ultrasons el transductor i el processament que fa el aparell dels ultrasons que es reflecteixen en els teixits fetals i retornan al aparell.
Es pot fer durant tota la gestació, però el millor moment per veure la cara fetal tal com serà quan neixi és entre les 27-31 setmanes de gestació. En ocasions no és possible obtenir una imatge fetal de bona qualitat per la posició del fetus o per haver-hi poc líquid amniòtic o per una posició molt anterior de la placenta que tapa la cara del fetus; també per motius materns com obesitat de la gestant.
Cal recordar que des del punt de vista mèdic no és una ecografia necessària i que cap mútua la cobreix.
Proves de benestar fetal
Les dues proves més usades i interessants per saber el grau de comoditat del fetus en el ventre matern són: la cardiotocografia o prova de les “corretges” i la fluxometria Doppler.
La cardiotocografia consisteix en un registre continu de la freqüència cardíaca fetal juntament amb una monitorització de les contraccions i dels moviments fetals. Tot això queda registrat en un paper mil·limetrat que ens permet veure i valorar amb rapidesa i facilitat les variacions de la freqüència cardíaca fetal relacionades amb les contraccions i els moviments fetals. Les variacions de la freqüència fetal i la quantitat de moviments fetals són el que ens permet saber el grau de benestar fetal. Es considera que aquesta prova ens valora d’una forma qualitativa:
* La capacitat placentària per al transport d’oxigen al fetus.
* L’estat dels mecanismes del fetus en front a situacions incòmodes com poden ser les contraccions.
És un mètode de diagnòstic simple, inofensiu i gens molest. El valor predictiu de benestar fetal no va més enllà d’una setmana per la qual cosa, en casos d’alt risc, o sempre, es pot complementar amb una fluxometria Doppler i repetir-ho cada setmana.
La fluxometria Doppler mitjançant ecografia d’una artèria umbilical consisteix en valorar el flux sanguini a través d’aquesta artèria mitjançant el sistema Doppler per conèixer la resistència placentària al pas de sang fetal. Quan s’aplica el Doppler en l’artèria umbilical se’ns representen unes ones de flux que són les que es valoren com normals o no d’una forma qualitativa; també, a través d’unes complexes fórmules matemàtiques que porta incorporades l’aparell d’ecografia, es pot valorar de forma quantitativa i es poden representar gràficament.
S’ha demostrat que l’estudi de la fluxometria Doppler en fetus d’alt risc disminueix la mortalitat i morbilitat perinatal. Si el resultat és normal ens dóna una previsió de tranquil litat per una setmana.
La valoració qualitativa visual de la placenta i la valoració global de la quantitat de líquid amniòtic, a través de l’ecografia, també ens poden ajudar a conèixer l’estat del fetus i a prendre les decisions oportunes.
Mamografies
Les proves bàsiques per a la detecció de tumors mamàries, com l’autoexploració i l’exploració periòdica pel ginecòleg han demostrat ser eficaçes per disminuir la mortalitat per càncer de mama. Per poder palpar una tumoració en una mama de mida mitjana-normal es requereix que tingui un mínim d’1 cm de diàmetre.
La mamografia és l’única exploració que ha demostrat ser eficaç en la detecció de tumors abans que siguin palpables. La seva sensibilitat se situa entre un 85-95%.
Fins al moment no hi ha altres tècniques alternatives a la mamografia en els programes de detecció precoç del càncer de mama. L’evidència disponible fins la data pel cribratge mitjançant mamografia és sòlida i consistent. Nombrosos estudis realitzats a Europa, Canadà i Estats Units coincideixen en una reducció de la mortalitat del 50% si es fa el screening mamogràfic anual a partir dels 40 anys. El fet de començar el screening als 40 anys ha permès detectar cada vegada un major nombre de càncers in situ en aquest grup d’edat. L’American Cancer Society dels Estats Units recomana començar el screenig mamogràfic a partir dels 40 anys.
Limitacions de la mamografia:
* Falsos negatius: a causa de l’alta densitat del teixit mamari, s’estima que fins a un 20% dels càncers de mama, no es detecten per mamografia, en dones de 40 a 50 anys, enfront d’un 10% en dones de més de 50 anys.
* Falsos positius: també son més freqüents en dones joves. D’un 5-10% de mamografies poden donar resultats anòmals que requereixen altres exploracions i que després no es confirma la sospita mamogràfica.
Ecografia mamària
L’ecografia de mama permet l’estudi diferencial de nòduls que pot palpar el metge, es veuen en la mamografia o ha notat la dona en l’autoexploració que es fa habitualment.
És una tècnica interesant en el diagnòstic de les malalties de la mama i permet afinar en el diagnòstic. No sustitueix a la mamografia de rutina excepte en el cas de gestants i dones molt joves.
L’ecografia de mama permet diferenciar entre un nòdul de contingut sòlid o líquid i permet veure nòduls en mamas radiològicament molt denses i que la mamografia no deixa veure. També millora la definició de las característiques dels tumors sòlids que poden fer pensar en benignitat o malignitat.
És útil per dirigir una punció d’un nòdul quan cal evacuar un quist o per fer una biòpsia d’un nòdul sigui amb agulla fina o gruixuda.
L’ecografia de mama també permet col·locar un arpó o una agulla per senyalar una lesió no palpable , abans de la cirurgia, a fi de que el cirurgià la pugui treure amb una operació menys agressiva i més precisa.
Densitometria òssia
La densitometria òssia és una tècnica radiològica que ens determina la densitat mineral de l’òs i, per tant, la seva resistència a la fractura. Comparant amb valors de referència en els quals es té en compte edat, pes, sexe i raça, se’ns dóna en % la pèrdua o guany de massa òssia respecte a les persones amb les seves mateixes característiques.
La repetició de la prova en intervals d’1 a 3 anys ens servirà per veure l’evolució de la seva massa òssia en casos de no tractament i per valorar l’eficàcia del tractament en persones amb osteoporosi ja establerta.
És una exploració mèdica senzilla, segura i que irradia 10 vegades menys que una radiografia convencional de tòrax.
Habitualment la comencem a fer en l’inici de la menopausa i l’assiduïtat a fer-la ens vindrà donada pels resultats obtinguts.
Citologia i Colposcòpia
La citología també anomenada test de Papanicolau és una proba en que es valora el fluix des de el punt de vista cel·lular, hormonal i bacteriològic. La mostra que s’estudia está formada per cèl·lules de la vagina i del coll del úter.
Aquesta prova de laboratori s’utilitza fonamentalment pel diagnòstic de les lesions precursores del càncer de coll d’úter pero també permet el diagnòstic d’infeccions vulvo-vaginals i algunes infeccions de transmissió sexual; també es pot utilitzar per valorar els nivells hormonals de la persona a través de la morfologia cel·lular.
És una prova que es fa coincidint amb la revisió ginecològica i el propi metge ja indicarà en cada cas si cal fer-la cada any o es pot fer bianyal.
És una prova molt senzilla de fer i no comporta cap risc per la pacient. A vegades es poden produir petites pèrdues de sang, al agafar la mostra, que s’ autolimiten.
Els resultats anormals de la prova seran comentats pel metge amb cada pacient i se li dirà que cal fer.
La colposcopia és una prova complementaria a la citologia i que consisteix en l’observació, amb un microscopi especial, del cèrvix uterí per tal de veure imatges que es considerent atípiques o no normals. Es neteja el cèrvix amb àcid acètic al 2% i s’utilitza un filtre de color verd devant el microscopi per veure-ho millor. Normalment es treballa amb uns 20 augments òptics. També es pot utilitzar per veure amb més claredat lesions vaginals i vulvars i per dirigir millor les biopsies de cèrvix, en els casos que una alteració citol·lògica ho recomani.
Biopsies
La biòpsia és una actuació mèdica en la qual, a través de diferents tècniques, s’obté una mostra de teixit d’una o diverses parts del cos per al seu estudi histològic per arribar a un diagnòstic de certesa del tipus d’alteració que té. En funció de la zona a biòpsia s’usarà una o altra tècnica de les que descriurem. Bàsicament parlarem de tècniques que s’usen en la nostra especialitat.
Biòpsia per aspiració amb agulla fina: bàsicament utilitzada en patologia mamària. Mitjançant diverses puncions del nòdul a estudiar es remet el material que queda a la llum de l’agulla per al seu estudi citològic o histològic, en funció de la quantitat de material que hi hagi.
Biòpsia amb agulla gruixuda: igual que l’anterior però el diàmetre de l’agulla és molt superior, tant com, perquè quedin cilindres del material a estudiar a la seva llum interior.
Biòpsia incisional: consisteix en l’extirpació d’una part d’una massa o d’una part d’una zona sospitosa de patologia. La tècnica i el material utilitzat és diferent en funció de la zona a biòpsia.
* Per la mama cal fer un petit tall amb anestèsia local per obtenir el fragment a estudiar.
* A la vulva existeixen uns punxons tallants que s’apliquen a la zona a biòpsia i s’obté un cilindre de teixit.
* Per al cèrvix uterí hi ha una pinça mordent per obtenir les mostres.
* Per biòpsies d’endometri hi ha uns kids de cànula que raspa i aspira la cavitat per obtenir el material, també es pot obtenir mitjançant histeroscòpia (biòpsia dirigida).
* Si la biòpsia és d’ovari s’ha de fer mitjançant una laparoscòpia.
Biòpsia escisional: la biòpsia escisional consisteix en l’extirpació completa de la massa a estudiar mitjançant la tècnica quirúrgica més adequada en funció de la zona del cos.
Histeroscòpia
La tècnica endoscòpica constitueix un mètode diagnòstic i terapèutic indispensable en moltes especialitats mèdiques. La histeroscòpia és la tècnica endoscòpica ginecològica que ens permet obtenir una visió directa de l’interior de la cavitat uterina. Les indicacions per als procediments histeroscòpics són diversos i clars com després veurem.
La histeroscòpia diagnòstica és un procediment realitzat, de vegades, sense anestèsia que complementa i aclareix la sospita diagnòstica a que s’arriba per altres mètodes diagnòstics menys invasius com pot ser l’ecografia.
Les indicacions de la histeroscòpia diagnòstica són principalment:
* Hemorràgia uterina anormal
* Esterilitat i infertilitat
* Sospita de malformacions uterines
* Localització de cossos estranys (DIU, restes ovulars)
* Diagnòstic diferencial de lesions intracavitarias benignes
* Indicació i control de la cirurgia histeroscópica
* Presa biòpsica dirigida d’imatges ecogràfiques
La histeroscòpia quirúrgica és l’actuació histeroscòpica sobre patologia endocervical o endouterina ja diagnosticada, per procedir a la seva resolució.
Les indicacions de la histeroscòpia quirúrgica són principalment:
* Exèresi de pòlips
* Extracció de DIU’s
* Alliberament de adherències (Síndrome d’Asherman)
* Canalització dels ostium tubàrics
* Esterilització tubàrica (Mètode Essure)
* Miomectomíes
* Resecció endometrial (ablació)
* Septoplasties
Encara que hi ha autors que preconitzen l’ús sistemàtic de la histeroscòpia en pacients amb sospita de patologia endocavitaria, nosaltres pensem, que les tècniques d’imatge, bàsicament l’ecografia, s’han d’utilitzar sempre com a primera línia d’investigació, deixant la histeroscòpia com de segona línia.
Ara, amb la millora de l’ecografia transvaginal, disposem d’un mètode segur i eficaç per a l’exploració no invasiva de l’espai intrauterí i amb el sistema Doppler s’ha millorat la capacitat diagnòstica ecogràfica. Nosaltres considerem sempre l’ecografia com a estudi previ a la indicació d’una histeroscòpia.