El conocimiento de la historia natural de la infección genital por el virus del papiloma humano ( HPV )es básico para comprender la diferencia entre infección y lesión causada por HPV.
El curso habitual de la infección tiende a la curación espontanea. De las mujeres infectadas por HPV la gran mayoría nunca presentaran una lesión grave. La citología con alteraciones propias de infección por HPV traducen la expresión de la infección aguda por el virus que suele ser transitoria y asintomática. Sólo la persistencia en el tiempo de la infección puede hacer que una pequeña fracción de las infecciones progresen a lesiones de alto grado y eventualmente a cancer de cuello uterino.
Las características histológicas del cuello uterino de la chica joven pueden explicar el mayor riesgo de infección entre las mujeres que inician tempranamente la actividad sexual y sin la protección del preservativo. También el mayor número de compañeros sexuales y reciones con hombres que han tenido múltiples parejas aumenta las posibilidades de infección por HPV.
La duración media de la infección por HPV oscila entre 6 meses y 2 años. La duración es mayor en los HPV de alto riesgo oncogénico.
Una neoplasia cervical intraepitelial es una lesión producida por la infección de un virus del papiloma humano ( HPV )de alto riesgo en el epitelio escamoso que recubre el cuello del útero sin rebasar la membrana basal.
- El diagnóstico de SIL o CIN ( es lo mismo ) es siempre un diagnóstico citológico o por biopsia.
- Hay dos grados de SIL: alto y bajo, en función del grado de atipia celular.
- El SIL de bajo grado es la respuesta histológica a la infección por HPV y su penetración y multiplicación en las células escamosas del cervix uterino. NO debe considerarse una lesión precancerosa.
- Un SIL de alto grado sí debe considerarse una lesión precancerosa y requiere tratamiento.
- Un 80-90% de SIL de bajo grado se solucionan espontaneamente en un período de 12- 24 meses. El resto progresa a SIL de alto grado.
- En condiciones de inmunocompetencia, el tiempo medio desde la infección inicial por HPV y la aparición de un cancer de cervix es de 15 año
CONDUCTA ANTE UNA LESIÓN POR VPH
1 .- SIL de bajo grado con colposcopia normal .– Repetir la citología a los 6 meses y si persiste la lesión repetir de nuevo a los 6 meses y si persiste ofrecer la posibilidad de tratamiento sin esperar otro año.
2.-SIL de bajo grado con colposcopia con imagen atípica (mosaico, leucoplasia, orificios glandulares) .- biopsia dirigida de zona atípica y según resultado proceder.
Si la biopsia confirma SIL de bajo grado proceder según apartado 1.
Si la biopsia indica SIL de alto grado: hay que tratar.
3.-SIL de alto grado con imagen colposcópica normal .- Biopsia horaria del cérvix a las 12-3-6 y 9 y proceder según resultado.
4.-SIL de alto grado con imagen colposcópica atípica .– Biopsia de la zona atípica y resto de zonas horarias no comprendidas en la zona atípica.
TRATAMIENTOS DEL SIL
Existen diversos tipos de tratamientos para las lesiones SIL que podemos dividir en dos clases: destructivos y escisionales.
–Destructivos.-Producen destrucción física de las lesiones.
1.-Termocoagulación.- Consiste en la destrucción del tejido mediante calor. A 120º durante 30 segundos se obtiene una profundidad de destrucción de 4 mm. Tratamiento ambulatorio con anestasia local o sin anestesia, segun paciente.
2.-Electrocoagulación diatérmica.- Combinación de fulguración y coagulación con un electrodo esférico o una aguja fina y una unidad electroquirúrgica. Sin anestesia o con anestesia local segun paciente, ambulatorio.
3.-Criocoagulación.– La destrucción de los tejidos se realiza con la aplicación de una bola de plata a la que llega oxido nitroso consiguiéndose temperaturas de hasta 70 grados negativos. Ambulatorio y casi siempre sin anestesia.
4.- Vaporización laser.– Efectivo y más preciso que los anteriores pero mucho más caro. No tiene mejores resultados siempre que los métodos anteriores se apliquen correctamente.
El principal inconveniente de los métodos destructivos es que no se obtiene tejido para estudio histológico y no podemos saber si hemos destruido completamente la lesión hasta que hagamos controles posteriores.
–Escisionales.-Cortamos una zona amplia de tejido cervical donde presuntamente está toda la lesión dado que incluimos toda la zona de transformación.
La ventaja principal es la posibilidad de estudio histológico que permitirá saber si los márgenes de resección están libres de lesión. El inconveniente principal es que acortamos la longitud del cervix y puede producirse una incompetencia cervical en el embarazo.
1.- Conización con bisturí frio.- Técnica clasica, actualmente relegada. Requiere anestesia regional y debe realizarse en quirófano.
2.-Conización con laser.– Con anestesia local y un agente vasoconstrictor.
3.-Escisión con asa diatérmica.-Con anestesia local y ambulatorio. Consiste en cortar, con una asa de alambre conectada a un generador de alta frecuencia, toda la zona de transformación.
