El enfoque del hirsutismo debe ser comprensivo y cuidadoso.El médico responsable debe saber que el hirsutismo es un problema endocrino y estético. A las mujeres, la aparición de vello en la cara, abdomen o mamas les preocupa por distintas razones: ¿Es una enfermedad? ¿afecta a la sexualidad? ¿modifica la aceptación social? ¿afecta a la fertilidad?
Se define al vello sexual como pelo que responde a los estímulos de las hormonas sexuales. Este pelo crece en el rostro, en la parte inferior del abdomen, en la parte anterior de los muslos, en el pecho, en las mamas, en el pubis y en las axilas.
La estimulación por parte de los andrógenos del folículo piloso para inducir el crecimiento del pelo requiere de la conversión de la testosterona en dehidrotestosterona y ello depende del nivel de testosterona libre y de la actividad de la enzima convertidora de la testosterona en dehidrotestosterona y que es la 5 alfa-reductasa. Se cree que las variaciones individuales reflejan diferencias genéticas y de raza relacionadas con la actividad de esta enzima. Las mujeres asiáticas rara vez son hirsutas, incluso con niveles altos de andrógenos, por la baja concentración de folículos por unidad de superficie de piel.
Sobre la base de estudios en animales y patrones de enfermedad en humanos, se dedujo que:
- 1.- Los andrógernos, basicamente la testosterona, inician el crecimiento, aumentan el diámetro y la pigmentación de todos los pelos, menos los del cuero cabelludo.
- 2.- La acción de los estrógenos es esencialmente opuesta a la de los andrógenos; los estrógenos retrasan el crecimiento del pelo, disminuyen la tasa, producen pelo más fino, menos pigmentado y de crecimiento más lento.
- 3.- La progesterona tiene efectos mínimos sobre el pelo.
- 4.-El embarazo, con altos niveles de estrógenos y progesterona, puede aumentar la sincronía del crecimiento del pelo y dar lugar a períodos de crecimiento y de caida.
En las mujeres normales el 75% de testosterona proviene del ovario y el 25% restante de las glándulas suprarrenales. Alrededor del 80% de la testosterona circulante en sangre está unida a una beta-globulina (SHBG ), el 19% está unido a la albúmina, lo que deja un 1% libre. Las manifestaciones de androgenismo: hirsutismo, acné y seborrea dependen, principalmente de la fracción libre. Los análisis de rutina determinan la testosterona total, por tanto, los niveles de testosterona total pueden ser normales en una mujer hirsuta. Un análisis para la fracción libre de la testosterona no es necesario para la clínica; la mera presencia de hirsutismo o masculinizaciónindica aumento del efecto de los andrógenos. Es importante saber que el insulinísmo ( aumento de la cantidad de insulina en sangre ) disminuye la cantidad de SHBG y, por tanto, aumenta la cantidad de testosterona libre y activa.
Aunque la testosterona es el principal andrógeno circulante, la dihidrotestosterona ( DHT )es el principal andrógeno nuclear en muchos tejidos sensibles, incluidos los folículos pilosos y la unidad pilosebàcea en la piel. El 3 alfa-androstendiol es el metabolito de la DHT en los tejidos periféricos, y su glucurónido, el 3 alfa-androstendiol glucurónido (3alfa AG) ha sido utilizado como marcador de la acción celular de la testosterona en tejidos.. La correlación entre niveles en sangre de 3alfa AG y manifestaciones clínicas de los andrógenos es excelente. Especificamente, el 3alfaAG se correlaciona con el nivel de actividad de la 5 alfa-reductasa en la piel.
Aproximadamente el 70% de mujeres anovuladoras y con ciclos menstruales irregulares presentan hirsutismo. Como los ovarios anovuladores , por lo general, son el origen del exceso de andrógenos, la investigación requerida está destinada a descartar causas suprerrenales y tumores productores de andrógenos que son muy raros.
Tratamiento.-
Dado que en la gran mayoría de casos , el hirsutismo es la expresión clínica de un exceso de andrógenos ováricos asociados o no a un estado de anovulación, el tratamiento estará dirigido ha modificar dicho estado hormonal.. En las pacientes que deseen un embarazo se procederá a inducir la ovulación y en las que no lo deseen la situación se modifica inhibiendo la fabricación de esteroides sexuales por parte del ovario.
No hablaremos de la estimulación de la ovulación, es otro tema, pero sí del tratamiento para inhibir la estereidogénesis ovárica.
- Los anticonceptivos hormonales proporcionan el máximo beneficio: inhiben la fabricación hormonal ovárica, el componente estrogénicoaumenta los nivels de SHBG, con lo que disminuye la cantidad de testosterona libre-activa, y la progesterona ( el otro componente del anovulatorio ) inhibe la actividad de la 5alfa-reductasa en la piel y, por tanto, menos testosterona se convierte en dehidrotestosterona que es la sustancia activa.
El hirsutismo responde lentamente al tratamiento y se notan mejorías a partir del 3º mes de tratamiento y más a partir del 6º.
- La aldosterona es un diurético que se puede usar como tratamiento del hirsutismo por sus efectos: inhibe la síntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos, compite por los receptores de andrógenos en el folículo piloso e inhibe directamentela actividad de la 5alfa-reductasa.
Los mejores resultados se obtienen con dosis de 200 mg diarios que después de unos 6 meses se puede reducir a 25-50 mg. La respuesta es lenta y el máximo efecto no se observa antes de los 6 meses. Hay que vigilar los niveles de potasio. Se puede combinar con anovulatorios hormonales en caso de alteraciones del ciclo y en casos que se desee anticoncepción. Los resultados sobre el hirsutismo no son significamente superiores combinando los dos métodos.
- Finasteride: inhibe la actividad de la 5alfa-reductasa y, por tanto, bloquea la conversión de testosterona en DHT. Una dosis de 5 mg día disminuye el hirsutismo sin efectos colaterales. En un estudio aleatorio se vió que el finasteride y la espironolactona producian efectos similares.
- Acetato de ciproterona: es un potente progestágeno que inhibe la secreción de hormonas estimulantes del ovario fabricadas en la hipófisis y también bloquea la acción de los andrógenos porqué bloquea su receptor y no se pueden unir a él. En poca dosis forma parte de un anovulatorio hormonal llamado Diane, pero además existe sólo (Androcur) y se puede asociar bajo una pauta secuencial al anovulatorio hormonal para aumentar el efecto sobre el hirsutismo.
NOTA FINAL IMPORTANTE.
Hay pacientes que presentan hirsutismo pero ovulan regularmente; el transtorno es más manifiesto en ciertas zonas geográficas, especialmente la zona mediterranea y en algunos grupos étnicos. La única explicación satisfactoria para este problema es una hipersensibilidad del aparato cutaneo a niveles normales de andrógenos, probablemente por aumento de la actividad de la 5alfa-reductasa. Estos casos responden a los mismos tratamientos indicados anteriormente.
